الصفحة الرئيسيةاتصل بناطلبات السجلات الطبية

إجراءات الإفصاح عن المعلومات الصحية

يرجى قراءة الوثيقة التالية لأنها تتعلق بالإفصاح عن المعلومات الصحية:

طلب السجل الطبي الحالي

لطلب سجلات طبية لمريض، يرجى ملء النموذج التالي:

يرجى إرسال النموذج المكتمل إلى:

معهد جنوب غرب فيرجينيا للصحة النفسية
عناية: قسم إدارة المعلومات الصحية
340 باجلي سيركل
ماريون، VA 24354

سنتواصل معك في أقرب وقت ممكن.

ميكرو فيلم

للحصول على سجلات على الفيلم المصغر، يرجى ملء النموذج التالي:

يرجى إرسال النموذج المكتمل إلى:

معهد جنوب غرب فيرجينيا للصحة النفسية
عناية: قسم إدارة المعلومات الصحية
340 باجلي سيركل
ماريون، VA 24354

سنتواصل معك في أقرب وقت ممكن.

برنامج Adobe Reader مطلوب لعرض هذا النموذج.