تقديم الطلب
لطلب سجل مريض متوفى، يُرجى ملء النموذج التالي:
- التصريح بنشر معلومات عن المتوفى (PDF)
يرجى إرسال النموذج المكتمل إلى العنوان أو رقم الفاكس التالي:
معهد جنوب غرب فيرجينيا للصحة العقلية
عناية: قسم إدارة المعلومات الصحية
340 باجلي سيركل
ماريون، فيرجينيا 24354
رقم الفاكس
888 - 865 - 6681
برنامج Adobe Reader مطلوب لعرض هذا النموذج.